エアコンお申し込みフォーム

お申し込みの際には、下記設問をご記入の上送信ボタンを押して下さい。

商品ご購入フォームについてのご注意
※フォーム内容を確認後、取付日時が決定しましたら、お電話にてご連絡いたします。
※設置場所により標準工事以外の費用が発生する場合がありますので、金額は直接お電話でご連絡いたします。
※台数限定商品に付き、ご希望の機種がご用意できない場合がありますのでご容赦ください。
※ひとつのフォームで同時に3機種まで、ご記入できます。一機種のみご希望の場合は「
ご希望の商品(1)」のみご記入下さい。
※「設備環境について」の設問について、わかる範囲でお答え下さい。詳細については、直接ご連絡します。

の付いた項目は必須項目です。

■お名前

■ご住所

■お電話番号

■お電話連絡日時

都合の良い連絡日時をご記入ください。例:平日午前中/27日午後等

■連絡メールアドレス



確認の為、再度入力してください

■【商品の品番・台数の指定】

■ご希望の商品(1)

■商品(1)の台数

■ご希望の商品(2)

■商品(2)の台数

■ご希望の商品(3)

■商品(3)の台数

■【取付希望日候補】

■第一取付希望日

都合の良い取付工事日時をご記入ください。例:○月○日午前中等

■第二取付希望日

■第三取付希望日

■【設備環境について】

■設備環境/建築種類

一戸建て  団地  アパート  マンション  オフィスビル  その他 

■設備環境/建築様式

木造  鉄筋  鉄骨  プレハブ  不明 

■設備環境/壁面

ボード  土壁  ALC  コンクリート  タイル  サイディング  その他 

■設備環境/アンペア

20A以下  30A以下  40A  50A  60A以上  不明 

■設備環境/専用回線増設

1F要  2F要  その他要  不要 

■設備環境/穴開け

要  不要 

■設備環境/コンセント交換

ILへ  200V用へ  並行へ  無  その他 

■設備環境/配線組換

有  無  不明 

■設備環境/外機設置場所

1F標準  2F取付1F置き  ベランダ  屋根置き  壁面  2F置  公団吊  不明 

■設備環境/配管

通常  隠ぺい  不明 

■設備環境/配管延長

有  無  不明 

■設備環境/カバー色

アイボリー  黒  グレー  茶  無 

■設備環境/カバー延長

有  無  不明 

■設備環境/エアコン取外し

有  無 

■お問い合わせ内容

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